CE ESTE HPV?

HPV sau virusul papilloma uman (HPV) este un virus ADN ce face parte din familia Papovaviridae şi care afectează pielea şi mucoasele organismului uman. Infecţia cu HPV este una dintre cele mai frecvente boli cu transmitere sexuală de pe glob. Sunt cunoscute peste 130 tipuri de HPV, dintre care 15 sunt asociate cu un risc înalt de apariţie a cancerului de col uterin. Diagnosticul infecţiei HPV se poate face prin testarea ADN-HPV, putându-se determina cu exactitate şi tulpina (sau tulpinile) infectante. Perioada de incubaţie a virusului este cuprinsă între 2 săptămâni şi 8 luni, în medie 10 săptămâni.

Până la 80% dintre femei se infectează cu HPV de-a lungul vieţii, iar jumătate dintre ele cu tulpini oncogene. Doar un mic procent dintre acestea (7,7 la 100.000 în SUA) dezvoltă însă cancer cervical. Femeile au un risc crescut de infecţie cu HPV, comparativ cu bărbaţii. Ele reprezintă un important rezervor infecţios, putând transmite foarte uşor infecţia partenerilor lor sexuali. Infecţia nouă sau reinfecţia cu o tulpină oncogenă de HPV expune femeile riscului de a dezvolta cancer de col uterin.

Cancerul cervical este o problemă importantă de sănătate pentru femei, apărând în contextul unei infecţii persistente sau recurente cu o tulpină oncogenă de HPV. Nu toate infecţiile cu tulpini oncogene de HPV evoluează spre cancer, multe dintre ele fiind eliminate spontan de către sistemul imunitar în câteva luni de la infectare. Evoluţia unei infecţii HPV spre cancer cervical este favorizată de utilizarea îndelungată a contraceptivelor orale, fumatul, multiparitatea sau deteriorarea sistemului imunitar (imunosupresia).

CUM SE TRANSMITE INFECŢIA CU HPV?

• contact sexual genital-genital, anal-genital, manual-genital, oral-genital
• contact cutanat direct cu zona genitală
• transplacentar, de la mamă la făt

Deşi este eficient în prevenţia multor BTS, prezervativul nu asigură o protecţie totală împotriva infecţiei cu HPV. În fapt, infecţia virală poate apărea şi în cazul unui contact sexual nepenetrant.

CE LEZIUNI PRODUCE HPV?

• veruci (negi) palmo-plantare, ano-genitale
• leziuni genitale precanceroase (cervicale, vulvare, vaginale, peniene)
• cancer de col uterin (cancer cervical)
• papiloame orale, cancere orofaringiene

CE ESTE CANCERUL DE COL UTERIN?

Cancerul cervical este o tumoră malignă a colului uterin (porţiunea inferioară a colului uterin), care poate fi asimptomatică în primele stadii evolutive. Porţiunea cea mai expusă infecţiei HPV, leziunilor precanceroase şi apoi canceroase este zona de tranziţie între endocol (epiteliu cilindric) şi exocol (epiteliu scuamos). Modificările celulare din cancer sunt evolutive (de la displazie intraepitelială până la cancer metastatic), procesul putând dura până la câţiva ani (uneori 10-20 ani), dar şi doar câteva luni. Identificarea precoce a leziunilor cervicale în stadiu precanceros maximizează şansele unui tratament curativ.

În fazele incipiente, el poate fi detectat prin examen citologic cervicovaginal Babeş-Papanicolau şi poate fi tratat chirurgical. În fazele avansate, în care apar multiple metastaze, tratamentul este doar paleativ, cele mai multe cazuri evoluând către deces.

Cancerul cervical poate fi asimptomatic pentru mult timp, iar debutul clinic poate consta în sângerări vaginale anormale, sângerări apărute după contactul sexual, secreţii vaginale anormale, dificultăţi la urinare sau dureri pelvine.

Cele mai multe cazuri de cancer cervical sunt diagnosticate la femeile peste 45 ani, doar 30% apărând sub această vârstă. Cancerul de col uterin sub 20 ani este o raritate.

În România se înregistrează anual 3000 cazuri noi de cancer cervical, numărul total de paciente fiind de circa 40.000. Cancerul cervical este a doua cea mai frecventă formă de cancer, cu 500.000 cazuri noi anual, şi reprezintă totodată a 3-a cauză de deces prin cancer la femei (după cancerul de sân şi cel pulmonar). Circa o treime dintre cazurile de cancer cervical se înregistrează la femei cu vârste cuprinse între 15 şi 44 ani. La nivel european, o femeie moare de cancer de col uterin la fiecare 18 minute, iar la nivel mondial, la fiecare 2 minute. România se află pe primul loc în Europa în ceea ce priveşte mortalitatea prin cancer cervical, rata deceselor fiind de 6,3 ori mai mare decât media ţărilor din UE.

Riscul cumulativ de deces prin cancer de col uterin pentru vârstele 0-64 ani de-a lungul vieţii este cuprins între 0,27% (1 la 370 paciente, SUA) şi 0,8% (1 la 125 paciente, în ţările în curs de dezvoltare). Media europeană este de 0,34% (1 la 294 paciente).

CUM POATE FI PREVENIT CANCERUL DE COL UTERIN?

Prevenirea cancerului cervical se face prin examen citologic al colului uterin (pe fragmente obţinute prin test Babeş-Papanicolau), care permite depistarea precoce a leziunilor precanceroase cu potenţial de a evolua spre cancer. Examinarea periodică în cadrul programelor de screening scade semnificativ riscul apariţiei cancerului de col uterin. Screening-ul cervical nu previne însă infecţia HPV şi depistează cu dificultate adenocarcinoamele (cancerul de col uterin poate fi adenocarcinom sau carcinom scuamos).

O altă modalitate de prevenire a cancerului de col uterin este vaccinarea împotriva HPV, fiind demonstrat faptul că infecţia virală este responsabilă de un procent semnificativ de cancere la acest nivel. Vaccinul actual împotriva HPV împiedică apariţia a cel puţin 70% dintre cazurile de cancer cervical; cumulată cu examenul citologic Babeş-Papanicolau, vaccinarea duce la o scădere cumulată a riscului de 94%. Vaccinarea asigură protecţia şi pentru femeile care şi-au început deja viaţa sexuală, dacă nu au fost încă infectate.

Unele ţări au introdus deja vaccinarea în programele naţionale de imunizări, vârsta optimă fiind cuprinsă între 10 şi 15 ani. Studiile clinice au arătat că răspunsul imun măsurat prin nivelul de anticorpi specifici anti-HPV este de 2 ori mai mare la fetiţele de 10-15 ani, comparativ cu grupul de vârstă 16-25 ani. Vârsta optimă de vaccinare a fost stabilită şi luând în considerare faptul că debutul vieţii sexuale este în jurul vârstei de 15 ani, fiind necesar ca fetele să nu fie deja infectate cu HPV (există posibilitatea ca partenera să se infecteze chiar de la primul contact sexual). Vaccinul poate fi administrat şi după vârsta de 15 ani, chiar până la 45 ani (după o evaluare şi la recomandarea medicului ginecolog); vaccinul asigură protecţie şi la femeile active sexual, care nu au contactat încă infecţia cu tulpinile conţinute în vaccin. Vaccinarea constă în administrarea a 3 doze injectabile pe parcursul a 6 luni.

CARE SUNT FACTORII DE RISC ASOCIAŢI CU APARIŢIA CANCERULUI CERVICAL?

• infecţia persistentă cu o tulpină HPV de risc înalt
• alte boli cu transmitere sexuală
• viaţa sexuală dezordonată
• traumatisme la nivelul colului uterin (avorturi)
• utilizarea contraceptivelor hormonale
• fumatul, poluarea, stressul

CE ESTE VACCINUL HPV?

Vaccinul anti-HPV (Gardasil, Cervarix) este activ împotriva tipurilor 16 si 18 ale HPV, care sunt cauza a peste 70% dintre cancerele cervicale, si împotriva tipurilor 6 si 11 ale HPV, care sunt cauza a peste 90% dintre verucile genitale. În 2008, Harald zur Hausen a primit premiul Nobel pentru descoperirea relaţiei cauzale între HPV şi cancerul cervical.

O cercetare publicată în prestigioasa revistă Lancet în iulie 2009 demonstrează că vaccinul este eficient şi împotriva tulpinilor 31, 33 şi 45 (care ocupă următoarele 3 locuri ca frecvenţă în etiologia cancerelor HPV, după tulpinile 16 şi 18). Tulpinile 45 şi 31 sunt responsabile de încă aproximativ 10% din totalul cazurilor de cancer cervical, astfel că vaccinul ar putea avea o eficienţă de peste 80%.

Studiile de până acum au arătat o durată a protecţiei de peste 7 ani, existând premisele ca imunitatea oferită de vaccin să fie de lungă durată. Modelele matematice de studiu ale anticorpilor protectori indică posibilitatea unei protecţii de 20 ani. O evoluţie similară a avut şi vaccinarea împotriva hepatitei B, despre care s-a crezut că necesită un rapel peste 5 şi 10 ani, însă răspunsul imun protector s-a dovedit a fi de lungă durată. Anticorpii apar la 10-15 zile de la vaccinare, protecţia fiind maximă după cea de-a treia doză administrată la 6 luni.

Contraindicaţiile absolute ale vaccinării se referă la hipersensibilitatea dovedită faţă de una dintre componentele vaccinului şi bolile febrile grave. Nu există suficiente dovezi din studii clinice cu privire la administarea la gravide, mamele care alăptează sau persoanele cu imunodeficienţe.

Siguranţa vaccinului a fost evaluată prin teste clinice ample, cel mai mare fiind publicat în 2008 în revista Lancet, care a cuprins peste 18.500 paciente şi care s-a derulat în 4 regiuni pe 4 continente (35% dintre subiecţi fiind europeni-caucazieni).

CUI SE ADRESEAZĂ VACCINUL HPV?

Vaccinul este recomandat persoanelor de sex feminin cu vârsta cuprinsă între 9 şi 24 ani. În iunie 2009, un studiu din revista Lancet arăta că vaccinul este eficient şi la categoria de vârstă 24-45 ani. România a introdus vaccinarea HPV în Programul Naţional de imunizări în 2008, însă acesta a fost ulterior retras ca urmare a refuzului părinţilor de a-şi vaccina fetiţele.

VACCINUL OFERĂ PROTECŢIE 100% ÎMPOTRIVA CANCERULUI DE COL UTERIN?

Nu, vaccinul nu poate oferi protecţie totală împotriva cancerului cervical deoarece în apariţia lui sunt implicaţi mai mulţi factori (teoretic, infecţia HPV a fost identificată în 99,7% din cazurile de cancer de col), iar vaccinul nu cuprinde toate tulpinile asociate cu un risc crescut de cancer de col. Cu toate acestea, vaccinul reduce semnificativ riscul de apariţie a cancerului cervical datorat infecţiei HPV.

Ce reacţii adverse şi riscuri are vaccinul?

Vaccinul se administrează intramuscular, în zona deltoidului, cele mai frecvente reacţii adverse fiind: durere la locul injectării, cefalee, ameţeli, tulburări gastrointestinale, prurit, erupţie cutanată, urticarie, mialgii şi oboseală. După administrare, medicul trebuie să supravegheze pacientul timp de 15 minute (pentru a interveni în cazul unei reacţii anafilactice).

Cele 2500 de fetite vaccinate în 2008 în Romania nu au raportat reacţii adverse (sursa: ANM, informaţie datată septembrie 2009). În 2008 şi 2009, peste 15.000 femei s-au vaccinat anti-HPV, fără să raporteze reacţii adverse (sursa: Centrul naţional de Informare pentru Prevenirea Cancerului de Col Uterin).

Într-un raport post-marketing al vaccinării HPV publicat în luna septembrie, se descriu 772 evenimente adverse grave (6,2% din total, inclusiv 32 decese) apărute la persoanele la care s-a administrat vaccinul. Nu s-a dovenit până în acest moment că este vorba despre o relaţie cauzală, ci doar despre o asociere vaccinare-eveniment, care ar putea fi pusă pe seama faptului că cu cât numărul persoanelor cărora li se administrează vaccinul este mai mare, cu atât riscul producerii unor evenimente este crescut (poate fi însă şi de o reacţie adversă cauzată de vaccin, care nu a putut fi decelată în timpul studiilor clinice datorită incidenţei reduse în raport cu eşantionul mic).

Vaccinul HPV nu conţine material infecţios, prin urmare el nu poate produce infecţia şi nu poate duce la apariţia cancerului de col uterin. Totodată, vaccinarea fetiţelor nu trebuie să încurajeze debutul precoce al vieţii sexuale, sub pretexul protecţiei împotriva cancerului cervical oferită de vaccin.

INFECŢIA HPV LA BĂRBAŢI

Riscul de infecţie HPV este mai mic la sexul masculin decât la cel feminin. Infecţia HPV la bărbaţi poate fi asimptomatică sau poate cauza: secreţii peniene anormale, dureri anale în timpul defecaţiei, sângerări ano-rectale, disurie, veruci ano-genitale (la nivelul glandului, frenului, scrotului, perineului, perianal şi pubian). Se pot dezvolta şi veruci nedecelabile la inspecţia pacientului: veruci uretrale (ureteroscopie), ano-rectale (anoscopie, tuşeu rectal).

Spre deosebire de femei, pentru bărbaţi nu există teste fidele de genotipare pentru HPV. Se recomandă efectuarea peniscopiei şi a tipajului HPV pe probă obţinută prin periaj uretral. Genotiparea tulpinii HPV la bărbat presupune testarea partenerelor sexuale. Tratamentul infecţiei se face concomitent la ambii parteneri, pentru a preveni reinfectarea reciprocă. Eradicarea infecţiei poate dura luni sau chiar ani şi este necesară o supraveghere de lungă durată pentru a preveni recidivele.

Deşi un raport publicat în revista Journal of Clinical Pathology afirma că vaccinul HPV ar putea preveni o mare parte din cancerele peniene, un studiu din octombrie 2009 desfăşurat la Harvard School of Public Health arată că vaccinarea la băieţi nu este cost-eficientă.

DESPRE HPV şi CANCERUL DE COL UTERIN

• În România, 5 femei mor zilnic din cauza cancerului de col uterin, iar 8 paciente noi sunt diagnosticate în fiecare zi (circa 3000 pe an). Statisticile privind numărul cazurilor de cancer de col uterin plasează ţara noastră pe primul loc în Europa, poziţiile 2 şi 3 fiind ocupate de Bulgaria şi Slovacia. Ţara noastră deţine recordul negativ şi în ceea ce priveşte rata de deces din cauza acestei afectiuni. În lume, o femeie moare din cauza cancerului cervical la fiecare 2 minute.
• Zilnic, peste 10.000 de persoane cu vârsta cuprinsa între 15 si 24 de ani se infectează cu HPV. Infecţia cu HPV poate să nu fie manifestă. De-a lungul vieţii, 8 din 10 femei contactează la un moment dat virusul HPV, dar un procent extrem de mic (0,03-0,05%) dezvoltă cancer. Dintre cele peste 130 tipuri HPV cunoscute, 15 sunt asociate cu un risc înalt de cancer cervical, 3 cu risc mediu şi 12 cu risc scăzut.
• Testarea anuală Papanicolau este utilă în decelarea leziunilor precanceroase şi poate scădea semnificativ frecvenţa cancerelor de col uterin. Descoperirea precoce a atipiilor celulare de la nivelul cervixului poate duce la o vindecare completă.